Насколько качество здравоохранения соответствует его цене?

8 июня парламент начал рассматривать пакет законопроектов (один из них был принят в первом чтении), необходимых для запуска полноценной реформы здравоохранения. Некоторые изменения, внесенные в 2015-2016 годах, в частности, медицинские субвенции, передача государственных закупок международным организациям, внедрение системы электронных закупок ProZorro, отмена зависимости между числом работников больницы и количеством больничных коек и другие шаги были важными предпосылками реформы. Однако законопроекты, которые находятся на рассмотрении, предусматривают изменение парадигмы - переход от финансирования медицинского учреждения к финансированию услуги, оказываемой пациенту (см. вставка 2).
Как и многие другие страны Восточной Европы и СНГ, Украина тратит на здравоохранение более 7 процентов ВВП (рис. 1). Так же, как и в странах СНГ, в Украине почти половина этих расходов поступает из карманов пациентов. У наших западных соседей доля таких трат существенно меньше.

По показателю абсолютных расходов на здравоохранение на душу населения Украина - с ее низким ВВП - плетется в хвосте в своем регионе (табл. 1). (И даже это скромное финансирование предоставляется не полностью - например, в 2016 реально выплатили 96% от 79 млрд гривен, которые должны были пойти на здравоохранение. Невыплаченные 4% кажутся небольшой цифрой, однако в абсолютных показателях это 3,16 миллиардов гривен, или целый бюджет здравоохранения среднестатистической области). Низкое финансирование часто считают причиной проблем в сфере здравоохранения - например, в 2015 году в Украине зарегистрировали в пять раз больше случаев заболевания туберкулезом, чем в Турции или Польше, и в 14 раз больше, чем в Словакии - хотя эта цифра и меньше, чем десять лет назад.

Таблица 1. Расходы на здравоохранение в расчете на душу населения в Украине и других странах.

Источник данных: Мировой Банк

Методология
Авторы использовали "Опрос для отслеживания государственных расходов" и "Опросы по качеству предоставляемых услуг" - методологию, которую разработал Всемирный банк, чтобы определять "дыры" и неэффективные приемы в предоставлении государственных услуг. Эта методология успешно применяется во многих странах; в ходе исследования ее адаптировали к условиям украинской системы здравоохранения. Основная часть исследования - опрос более 300 чиновников в области здравоохранения и медицинских работников в четырех регионах Украины - в Полтавской и Львовской областях, а также на подконтрольных Украине территориях Донецкой и Луганской областей. Опрос проводился в 41 учреждении (92 пунктах предоставления медицинских услуг) в 21 районе / городе. Кроме того, мы проанализировали данные о бюджете здравоохранения на уровне области и района / города, а также провели практическое исследование финансовых операций в произвольно выбранной больнице

Принимая во внимание скромный прогноз экономического роста, маловероятно, что Украина сможет в ближайшем будущем направить гораздо больше средств на здравоохранение. Поэтому крайне важно эффективно использовать имеющиеся ресурсы. Киевская школа экономики при поддержке Всемирного банка и ПРООН провела исследование системы здравоохранения Украины, которое позволяет определить источники неэффективного использования средств. Опишем некоторые результаты этого исследования.

Реформа децентрализации работает так, как ожидалось, то есть медицинские учреждения в "более богатых" районах/городах финансируются лучше, поскольку получают дополнительные ассигнования из местных бюджетов. В то же время это создает неравный доступ к медицинским услугам для жителей разных регионов. Практически все опрошенные главврачи отмечают, что медицинских субвенций хватает на то, чтобы покрыть зарплаты и коммунальные услуги. (Медицинские субвенции ввели в 2015 году в рамках реформы децентрализации. Объем медицинской субвенции для каждой области, района, города и общины зависит от количества населения, его возрастной и гендерной структуры, количества зарегистрированных случаев диабета и ВИЧ, а также от других факторов.) Капитальные расходы, такие как ремонт и покупка оборудования, финансируются из местных бюджетов (если те имеют средства), или донорами (компаниями или организациями).

До недавнего времени медицинские учреждения имели немного стимулов экономить - до 2017 года, чтобы осуществить трансфер средств между бюджетными кодами (например, если медицинское учреждение сэкономило на коммунальных услугах, местный совет был бы должен позволить потратить эти деньги на покупку лекарств), нужно было получить согласие местного совета, и до 2015 года все неиспользованные средства нужно было возвращать в казначейство. В то же время больницы никогда должным образом не планировали свои доходы и расходы - чрезмерное регулирование процесса планирования и расходования лишило руководителей медицинских учреждений как права, так и возможности осуществлять [стратегическое] планирование. Большинство опрошенных заведений просто корректируют прошлогодний бюджет в соответствии с новыми ценами. Только одно учреждение в нашей выборке прогнозирует количество пациентов, используя данные о долгосрочных статистических тенденциях. Результаты опроса показывают, что руководителям учреждений может быть сложно адаптироваться к недавно представленной им автономии (Закон № 2002-VIII был принят 6 апреля 2017) - так, планируя штатное расписание, 80 процентов главврачей до сих пор придерживаются методологии, определенной приказом Министерства здравоохранения №33.

Капитальные расходы осуществляются ситуативно, потому что руководители учреждений не знают заранее, дадут ли местные администрации и/или доноры средства для этой цели. Таким образом, они не могут планировать развитие своих учреждений на несколько лет вперед.

Устаревшее оборудование и / или его отсутствие - серьезный источник неэффективности в системе здравоохранения. Ранняя диагностика - залог эффективного лечения, но когда аппаратура плохая или вообще отсутствует, врачи не могут обеспечить эту диагностику. Им часто приходится отправлять пациентов в другие учреждения (частные учреждения или государственные больницы высшего уровня), чтобы те прошли необходимую диагностику, а для некоторых пациентов частные клиники не по карману. Отвечая на вопрос о том, как они потратят дополнительные деньги, большинство руководителей медицинских учреждений сказали: "на покупку оборудования", а некоторые из них отметили, что их оборудование настолько устарело, что нет смысла его ремонтировать (для некоторой аппаратуры больше не производят запасных частей ).

Это одна из причин, почему ни врачи, ни пациенты не уважают точки входа - некоторые пациенты предпочитают обращаться в больницы, где есть хоть какое-то базовое оборудование, а не в свою местную поликлинику или к семейному врачу. Поэтому достаточно распространена практика лечения амбулаторных пациентов в стационарных отделениях. Еще одна причина распространенности такой практики - личные договоренности с врачом (например, пациент уже лечился в этой больнице раньше или кто-то посоветовал пациенту обратиться к этому врачу). Иногда в стационар обращаются пациенты, которые приходят в поликлинику, когда она уже закрыта, больные, приехавшие издалека и даже те, которые не хотят ждать в очереди в поликлинике. Это приводит к тому, что учреждения, которые предоставляют третичную и вторичную медицинскую помощь, тратят ресурсы на пациентов, которые могли бы лечиться в заведении первичного звена.

Опрошенные врачи первичного звена говорят, что, поскольку они не могут давать пациентам лекарства, малоимущие люди не обращаются к ним, потому что в любом случае не смогут купить выписанные им медикаменты. В результате, они попадают в больницу, когда их состояние значительно ухудшается. Программы возмещения стоимости некоторых лекарств призваны уменьшить количество таких случаев и способствовать лечению определенных болезней на ранней стадии. (Сейчас возмещаются расходы на лекарства против диабета II типа, сердечно-сосудистых заболеваний и бронхиальной астмы.)

Мы можем предположить (правда без достоверных доказательств), что врачи, которые принимают пациентов, которых не должны были принимать, делают это за определенное [неофициальное] вознаграждение. Такой форме коррупции и неэффективности способствуют низкие (На треть ниже, чем в промышленности) официальные зарплаты в области здравоохранения, которые не зависят от результатов труда (размер заработной платы определяет Единая тарифная сетка.). Мы поинтересовались у врачей: "Какую, по Вашему мнению, зарплату должен получать человек на Вашей должности, чтобы работать в этом заведении без дополнительной подработки?" Врачи назвали в среднем 8000 грн для первичного звена медицинской помощи, 10 000 грн для вторичного звена и 15000 грн для третичного (см. также рис. 2), то есть достаточно небольшие суммы, учитывая уровень ответственности врачей, но все равно намного выше нынешних официальных зарплат в этой области.

Рис. 2. Желаемая оплата труда по мнению медицинских работников, по типу заведения, грн/мес
районные больницы - поликлиники - первичное звено - областные больницы
Обратите внимание: голубые прямоугольники обозначают ± 1 среднее отклонение, линиями обозначены минимум и максимум (минимум - среднестатистический показатель минус одно среднее отклонение).
* на графике не указано резко отличающееся значение в размере 180 000 грн в месяц.

Учитывая низкий уровень зарплат, более трети врачей во Львовской и Полтавской областях и около 20% медиков в Донецкой и Луганской областях подрабатывают - обычно они работают в другой государственной или частной клинике, хотя некоторые медики подрабатывают в несвязанной с медициной сфере.

В среднем врачи тратят около 30% (а порой и до 60%) своего времени на работу с документами, непосредственно не связанными с лечением пациентов (написание отчетов, заполнение журналов учета лекарственных средств и т.д.). Более 50 процентов врачей считают, что могли бы лучше заботиться о больных, если бы эту работу выполнял кто-то другой. Уменьшится ли время, нужное на бумажную работу, если врачам предоставить компьютеры? Ответ неоднозначный - некоторые врачи говорят, что уменьшится, тогда как другие утверждают, что компьютер создал для них дополнительную рабочую нагрузку, ведь им приходится сначала записать информацию на бумаге, а затем ввести её в компьютер. Некоторые врачи не умеют хорошо работать на компьютере. Итак, с одной стороны, введение электронных медицинских карт и системы электронной записи на прием позволит сэкономить время врачей и пациентов и повысит уважение к точке входа, но с другой стороны, этот процесс должен сопровождаться тренингами по компьютерной грамотности для врачей, которые в этом нуждаются.

Почти все опрошенные медицинские работники жаловались на недостаточное финансирование здравоохранения. Некоторые руководители медицинских учреждений подсчитали, что пациенты покрывают до 60-70 процентов стоимости лечения, покупая лекарства и медицинские товары, за исключением ситуаций, когда речь идет о неотложной медицинской помощи.

Сегодня больницы имеют довольно мало возможностей заработать дополнительные средства - они предоставляют ограниченный спектр платных услуг и иногда сдают помещения в аренду. Однако существует параллельная система финансирования здравоохранения, которая охватывает благотворительные счета, на которые могут осуществлять переводы пациенты и доноры, а также приходить неофициальные материальные и денежные взносы. Благотворительные фонды временами покрывают до 30% расходов медицинского учреждения, а в некоторых случаях "благотворительные" взносы являются всего лишь другим названием платы за обслуживание. Существование этой параллельной системы финансирования создает неравный доступ к медицинским услугам, поскольку не все пациенты могут эти услуги оплачивать (врачи говорят, что эти взносы добровольные, но это не всегда так).

Реформы в области здравоохранения, которые сейчас находятся на рассмотрении, расширят автономию медицинских учреждений, выведут неофициальные платежи из тени и в целом повысят эффективность оказания медицинских услуг.

Реформы в области здравоохранения

Необходимость реформировать систему здравоохранения в Украине назрела уже давно. Было и несколько попыток ее изменить, однако реформаторы столкнулись с большим сопротивлением со стороны системы и требовали более системного подхода. Самым заметным изменением было выделение первичного звена медицинской помощи (создание центров первичной медицинской помощи и введение института семейных врачей), которое началось в 2011 году и уже завершилось в некоторых регионах (в других регионах реформа продолжается). Эту реформу перезапустили в 2017, чтобы обеспечить полноценный уровень первичной медицинской помощи, финансируемый из бюджета, и гарантировать существенную автономию семейных врачей. Процесс должен завершиться к середине 2017: каждый гражданин должен подписать контракт со своим семейным врачом. Семейный врач будет получать определенную сумму на одного пациента в год (эту сумму определит закон о государственном бюджете) и сможет обслуживать до 2000 пациентов. Главная цель этой реформы - создать эффективный "фильтр", то есть семейный врач сможет решать, какие пациенты могут лечиться дома согласно его рекомендациям, а каких следует направить в больницу, которая предоставит вторичную или третичную медицинскую помощь. Одна из проблем с первичным звеном заключается в том, что врач не может проследить, действительно ли пациент покупает и принимает выписанные ему лекарства. Учитывая это были внедрены программы возмещения стоимости определенных лекарств (например, против диабета и сердечных заболеваний). Позже эти программы будут распространены и на другие болезни. Это поможет предотвратить тяжелые заболевания, например сердечные приступы.

Еще одним важным этапом реформы является автономизация медицинских учреждений и их постепенное превращение в государственные или коммунальные предприятия (сейчас больницы - это так называемые "бюджетные учреждения", которые финансируются из государственных или местных бюджетов в зависимости от их потребностей). Когда больницы станут предприятиями, они будут финансироваться за счет оплаты за услуги и смогут получать платежи и от Государственного агентства здравоохранения (недавно созданной квазистраховой компании, заказчика услуг здравоохранения), и от частных страховых компаний. Кроме того, медицинские учреждения смогут предоставлять платные услуги и конкурировать в этом аспекте с частными клиниками. С этой целью медицинские услуги делиться на три типа - те, которые полностью финансируются государством (первичная и неотложная помощь), те, которые частично финансируются государством, и те, что вообще не финансируются государством (например, косметическая хирургия, стоматологические услуги, за исключением неотложных случаев и т.д.). Чтобы гарантировать эффективное использование государственных средств, медицинские протоколы обновят, и врачи будут обязаны назначать лечение согласно им.

Законопроекти, необходимые для запуска этой реформы, находятся на рассмотрении в парламенте.

Конечная цель реформы - ввести систему, согласно которой "деньги будут идти вслед за пациентом", на смену текущей системе, которая финансирует медицинские учреждения в зависимости от количества жителей района. Для этого сегодня разрабатывают электронную систему регистрации пациентов (eHealth). Кроме того, сеть медицинских учреждений оптимизируют - появятся так называемые "больничные округа", которые охватят центральный госпиталь, где будут лечить самые сложные случаи, и другие больницы, которые будут выполнять вспомогательные функции. В пределах больничного района пациент должен иметь возможность добраться до центрального госпиталя (самостоятельно или "скорой помощью") в течение 60 минут.

Рекомендуемые материалы по теме

• Belli, Paolo, Yuriy Dzhygyr, and Kateryna Maynzyuk. 2015. How Is It Working? A New Approach to Measure Governance in the Health System in Ukraine. Washington, DC: World Bank.
• "Куда идут деньги и как лучше использовать скромные ресурсы в украинской отрасли здравоохранения". Результаты "Опроса для отслеживания государственных расходов" и "Опроса по качеству предоставляемых услуг" во Львовской и Полтавской областях и на подконтрольных Украины территориях Донецкой и Луганской областей (готовится к печати)

Авторы выражают благодарность Вадиму Бизяеву и Александре Чмель за помощь в проведении исследования

Подписывайтесь на аккаунт LIGA.net в Twitter, Facebook и Google+: в одной ленте - все, что стоит знать о политике, экономике, бизнесе и финансах.